| Везантра | Таб., покр. оболочкой, 100 мкг+20 мкг: 21 шт. рег. №: ЛП-004226 от 04.04.17 | |||
| ДляЖенс® климо | ||||
| Климонорм® | Драже двух видов: 21 шт. в блистере, 1 или 3 блистера в пачке, в т.ч.: драже желтого цвета 2 мг: 9 шт., драже коричневого цвета 2 мг+150 мкг: 12 шт. | |||
| Меллева® | Таб., покр. пленочной оболочкой, 0.1 мг+0.02 мг: 21 шт. | |||
| Микрогинон® | Таб., покр. оболочкой, 30 мкг+150 мкг: 21 или 63 шт. | |||
| Минизистон® 20 ФЕМ | Таб., покр. оболочкой, 20 мкг+100 мкг: 21 или 63 шт. рег. №: П N015426/01 от 07.04.09 | |||
| Модэлль® Либера | Набор таблеток, покр. пленочной оболочкой, двух видов, 3 блистера в пачке, в т.ч. 2 блистера по 28 таб. оранжевого цвета 0.1 мг+0.02 мг, 1 блистер с 28 таб. оранжевого цвета 0.1 мг+0.02 мг и таб. белого цвета 0.01 мг, в компл. с карточкой с наклейками | контакты: ТЕВА (Израиль) | ||
| Оралкон | Таб., покр. оболочкой, 150 мкг+30 мкг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛСР-003705/10 от 04.05.10 Дата перерегистрации: 21.08.17 | |||
| ПланиЖенс® лево | Таб., покр. оболочкой, 150 мкг+30 мкг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-007141 от 30.06.2021 | |||
| ПланиЖенс® трио | Таб., покр. оболочкой, 0.05 мг+0.03 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-006488 от 30.09.20Таб., покр. оболочкой, 0.075 мг+0.04 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-006488 от 30.09.20Таб., покр. оболочкой, 0.125 мг+0.03 мг: 21 или 63 шт. рег. №: ЛП-006488 от 30.09.20 | |||
| Ригевидон® | Таб., покр. оболочкой, 0.15 мг+0.03 мг: 21 или 63 шт. | |||
| Ригевидон® 21+7 | ||||
| Три-Регол® | Таб., покр. оболочкой: 21 шт. в блистере, 1 или 3 блистера в пачке, в т.ч.: таб. I розового цвета 0.05 мг+0.03 мг: 6 шт. в блист.; таб. II белого цвета 0.075 мг+0.04 мг: 5 шт. в блист.; таб. III темно-желтого цвета 0.125 мг+0.03 мг: 10 шт. в блист. рег. №: П N015005/01 от 25.05.09 Дата перерегистрации: 11.11.19 | |||
| Тригестрел | Таб., покр. оболочкой: 21 шт. в блистере, 1 или 3 блистера в пачке, в т.ч.: таб. коричневого цвета 30 мкг+50 мкг: 6 шт. в блистере, таб. белого цвета 40 мкг+75 мкг: 5 шт. в блистере, таб. желтого цвета 30 мкг+125 мкг: 10 шт. в блистере рег. №: ЛСР-008559/10 от 23.08.10 | |||
| Триквилар® | Таб., покр. оболочкой, трех видов: 21 или 63 шт., в т.ч.: таб. белого цвета 40 мкг+75 мкг: 5 шт., таб. светло-коричневого цвета 30 мкг+50 мкг: 6 шт., таб. желтого цвета 30 мкг+125 мкг: 10 шт. в компл. с календарем приема рег. №: П N015641/01 от 18.05.09 | |||
| Три-Регол® 21+7 | Таб., покр. оболочкой: 28 шт. в блист.,1 или 3 блист., в т.ч.:таб.I розов. цвета 0.05 мг+0.03 мг: 6 шт.;таб.II белого цвета 0.075 мг+0.04 мг: 5 шт.;таб.III темно-желт. цвета 0.125 мг+0.03 мг: 10 шт.;таб.IV плацебо красновато-коричнев. цвета 76.05 мг:7 шт. рег. №: П N015002/01 от 25.05.09 Дата перерегистрации: 14.07.15 | |||
| Тризистон | Драже трех видов: 21 или 63 шт., в т.ч.:; драже красно-бурого цвета 30 мкг+50 мкг: 6 шт.,; драже белого цвета 40 мкг+75 мкг: 6 шт.,; драже цвета охры 30 мкг+125 мкг: 9 шт. рег. №: П N011485/01 от 17.02.06 | Произведено: SCHERING (Германия) |
Актуальные вопросы контрацепции: взвешиваем за и против
Выбор метода предупреждения нежелательной беременности — ответственный шаг, и помочь в этом лучше всего получится именно у врача. Вот почему мы решили задать вопросы, интересующие читателей «Еженедельника Аптека», Светлане Косьяненко , кандидату медицинских наук, акушеру-гинекологу высшей категории, внештатному маммологу городской больницы «Центр матери и ребенка» (Винница).
Современная женщина бережно относится к здоровью: и собственному, и будущих детей. Реалии жизни заставляют более серьезно подходить к этому вопросу. Гормональная контрацепция позволяет не только планировать наступление желанной беременности: при правильном применении этот метод способствует сохранению репродуктивного здоровья, благодаря профилактике некоторых патологических состояний. Метод гормональной контрацепции существует уже более полувека. За этот период произошло много изменений в составе препаратов. Их цель — повышение профиля безопасности гормональной контрацепции, поскольку она проводится длительно. Сегодня накоплена обширная доказательная база относительно безопасности комбинированных оральных контрацептивов (КОК). И все же некоторые женщины имеют определенные опасения. Какие же вопросы по данной теме можно чаще всего встретить на интернет-форумах?
Увеличивается ли масса тела при применении КОК?
Набрать лишние килограммы при приеме гормональных контрацептивов — одно из самых распространенных опасений у женщин. Однако этот страх не обоснован: сегодня нет убедительных доказательств взаимосвязи между приемом КОК и увеличением массы тела. В большинстве случаев появление лишних килограммов объясняется неправильным режимом питания и недостаточной физическойактивностью. Лишь у некоторых женщин, принимающих КОК, возможно незначительное увеличение массы тела, что может быть скорректировано при помощи правильно подобранной диеты и занятий фитнесом.
Согласно результатам рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, связь между увеличением массы тела и приемом КОК отсутствует (Gallo M.F. et al., 2006). Однако определенное пищевое поведение (употребление более калорийной жирной пищи) ускоряет процессы накопления жира в организме (Eck L.H. et al., 1997). Так, некоторые женщины, принимающие КОК, могут изменять пищевой рацион за счет увеличения потребления жиров, что способно стать причиной появления лишних килограммов. Вывод прост: для того чтобы не поправиться, надо правильно питаться и заниматься спортом.
Однако перед назначением КОК необходимо выявить наличие предрасположенности к нарушению липидного и углеводного обмена, а также определить, относится ли пациентка к категории лиц с избыточной массой тела или ожирением. Для этого используют индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывают по формуле: ИМТ=масса, кг/(рост, м)2. Например, при массе тела 60 кг и росте 160 см ИМТ будет равен 23,4 (60/1,62). Нормальная масса тела соответствует значению ИМТ 18–25. При ИМТ 25–30 можно говорить об избыточной массе тела, а при ИМТ свыше 30 — об ожирении.
КОК разрешено применять при ИМТ до 30 (например, ЛИНДИНЕТ 20). Упомянутый препарат содержит минимальное количество эстрогенов и гестоден, который обладает почти 100% биодоступностью и практически метаболически нейтрален. В польском исследовании по изучению влияния препарата ЛИНДИНЕТ 20 на массу тела принимали участие 800 женщин (преобладающий возраст — от 20 до 29 лет), у которых на протяжении 6 циклов приема этого лекарственного средства измеряли ИМТ. Как свидетельствуют результаты исследования, роста ИМТ не отмечено; более того, возникла тенденция к его снижению (Lech M.M. et al., 2002).
Если ИМТ превышает 30, тогда выбор может быть сделан в пользу прогестиновых контрацептивов, не содержащих эстрогенов (ЛАКТИНЕТ). Если увеличение массы тела обусловлено задержкой жидкости в организме, рекомендуют КОК, содержащие прогестины с антиминералокортикоидным эффектом (дроспиреноном) — например, препарат МИДИАНА. Важно отметить, что при его применении масса тела стабилизируется за счет выведения из организма избытка жидкости, который появился в результате действия эстрогенов. Многие женщины считают, что есть только одни контрацептивы, не влияющие на массу тела, — препараты, содержащие дроспиренон. Однако, как свидетельствуют результаты международных исследований, многие КОК не оказывают значительного влияния на массу тела. Вот почему эти опасения порой преувеличены.
Какое положительное действие оказывает КОК на организм женщины?
У женщин, применяющих КОК, почти в 2 раза снижается риск развития рака яичников: этот защитный эффект сохраняется даже через 30 лет после прекращения приема гормональных контрацептивов (Vessey M. et al., 2006).Кроме того, отмечается снижение риска развития рака эндометрия среди пациентов, принимающих КОК, прямо пропорциональное длительности приема препаратов данной группы. Снижение риска возникновения рака матки сохраняется через 15 лет после прекращения приема КОК (Ульрих Е.А. и соавт., 2009).
Как свидетельствуют результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании с участием более 46 тыс. женщин, применение оральных контрацептивов было сопряжено со значительным снижением уровня смертности от всех онкологических заболеваний, включая рак матки, яичников и колоректальный рак (Hannaford P.C. et al., 2010).
В поисках достоверной связи между приемом КОК и раком молочной железы было проведено колоссальное количество клинических исследований с самым разным дизайном. Результаты некоторых из них, датированных концом прошлого века и началом нынешнего, свидетельствовали о наличии взаимосвязи между применением КОК и заболеваемостью раком молочной железы, однако риск повышается в незначительной степени (Brinton L.A. et al., 1995; Trivers K.F. et al., 2007). Практически одновременно публиковались и противоположные данные (Khoo S.K. et al., 1992; Dumeaux V. et al., 2005; Casciato D.A., 2008). Количество исследований, результаты которых свидетельствуют о безопасности КОК в этом вопросе, увеличивается (Marchbanks P.A. et al., 2011; Lu Y. et al., 2011). Поэтому по совокупным данным большинства исследований, взаимосвязи между раком молочной железы, смертностью от него и приемом КОК нет (Casciato D.A., 2008, Подзолкова Н.М., 2010). Малоподвижный образ жизни, нерациональное питание (избыточное употребление жиров), злоупотребление алкоголем — основные модифицируемые факторы риска развития рака молочной железы. Вот почему так важно вести здоровый образ жизни!
Следует отметить, что польза от применения КОК при доброкачественных опухолях молочной железы сегодня не вызывает сомнений. Учитывая механизм действия КОК (подавление фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, снижение уровня эстрогенов в крови, антипролиферативный эффект, устранение гормональных пиков в крови), их прием при доброкачественных опухолях молочной железы с контрацептивной целью не только безопасен, но и имеет определенный профилактический и лечебные эффекты. У женщин, которые принимали КОК, отмечается снижение риска развития фиброаденомы и гиперплазии протоков молочных желез (Vessey M. et al., 2007). Отечественными специалистами уже накоплен определенный опыт применения препарата ЛИНДИНЕТ 20 в этих ситуациях.
Влияние КОК на многослойный плоский эпителий шейки матки неоднозначно. Считается, что основной причиной патологических процессов является вирус папилломы человека. Поэтому всем женщинам необходимо регулярно сдавать мазки для выявления возможной патологии. Сегодня КОК применяются не только с целью контрацепции, но и для лечения (так, препарат МИДИАНА актуален при предменструальном синдроме с дисфорическими нарушениями, акне и себорее). Кроме того, эти препараты улучшают самочувствие женщин при склерокистозе яичников, воспалительных заболеваниях органов таза, обильных и болезненных менструациях (Schindler A.E., 2010).
Повышает ли применение КОК риск возникновения тромбозов?
В целом опасения относительно тромбоза на фоне применения КОК немного преувеличены. Хотя существует взаимосвязь между приемом КОК и венозной тромбоэмболией, однако абсолютный риск при этом является невысоким (Gomes M.P. et al., 2004; Dinger J.C. et al., 2007). Так, уровень венозной тромбоэмболии среди представительниц прекрасного пола репродуктивного возраста составляет 4–5 случаев на 100 тыс. женщин в год (при курении риск значительно возрастает), а при приеме КОК — 9–10 случаев на 100 тыс. женщин в год. Чтобы не преуменьшать, но и чрезмерно не преувеличивать проблему тромбоза при применении гормональных контрацептивов, стоит обратиться к лаконичному языку статистики.
Сейчас активно обсуждается вопрос риска развития венозной тромбоэмболии на фоне приема дроспиренонсодержащих КОК. В апреле 2011 г. в издании «British Medical Journal» были опубликованы результаты двух исследований «случай-контроль», согласно которым применение дроспиренона сопряжено с повышением риска возникновения тромбоза в 2–3 раза по сравнению c КОК на основе левоноргестрела. Так, в США было проведено когортное исследование, в котором проанализированы данные всех женщин в возрасте от 15 до 44 лет, принимавших КОК на основе дроспиренона или левоноргестрела, начиная с 1 января 2002 г. Согласно полученным результатам, частота возникновения венозной тромбоэмболии среди применявших дроспиренон составила 30,8 на 100 тыс. женщин в год, а при приеме левоноргестрела этот показатель составил 12,5 на 100 тыс. женщин в год (Jick S.S. et al., 2011).
В британское исследование также были включены женщины в возрасте от 15 до 44 лет без главных факторов риска венозной тромбоэмболии, которые начали принимать КОК, содержащий 30 мг эстрогена в комбинации с дроспиреноном либо с левоноргестрелом. При этом частота развития тромбоза при применении дроспиренонсодержащих КОК составила 23 на 100 тыс. женщин в год, левоноргестрелсодержащих — 9,1 на 100 тыс. женщин в год (Parkin L. et al., 2011). Обывателю сложно сориентироваться в абсолютных цифрах и оценить, много это или мало. Для сравнения, даже при физиологически протекающей беременности риск возникновения тромбоза составляет 29 на 100 тыс. женщин (Reid R., 2010).
В недавнем обзоре исследований риска развития тромбоэмболии при применении дроспиренона отмечается, что их результаты следует интерпретировать осторожно, поскольку дизайн этих испытаний не позволял четко отследить причинно-следственные связи. Так, каждое из исследований имело ограничения: например, отсутствие учета недавних оперативных вмешательств, иммобилизации, ожирения и т.д. (Brown D.A. et al., 2011). Кроме того, эти гормональные контрацептивы назначают в различных клинических ситуациях: КОК с дроспиреноном чаще применяют у женщин со склерокистозом яичников (при данной патологии также выше риск тромбозов).
Напомним, что согласно данным крупного проспективного когортного исследования EURAS (The European Active Surveillance Study on Oral Contraceptives) с участием более 58 тыс. пациенток, при применении дроспиренона и других КОК риск развития венозной и артериальной тромбоэмболии не отличался (Dinger J.C. et al., 2007). Согласно результатам другого масштабного исследования с участием более 22 тыс. женщин, принимавших дроспиредонсодержащие КОК, и более 44 тыс. женщин, применявших другие гормональные контрацептивы, частота венозной и артериальной тромбоэмболии на протяжении 7,6 мес наблюдения в обеих группах не отличалась (Seeger J.D. et al., 2007).
Таким образом, применение КОК с дроспиреноном оправдано, когда необходим антиминералокортикоидный эффект: при задержке жидкости в организме, вызванной эстрогенами, а так же при предменструальном синдроме. Однако нельзя рекомендовать эти препараты по принципу «если боитесь поправиться или у вас избыточная масса тела — принимайте КОК с дроспиреноном». Уменьшение массы тела при приеме дроспиренона происходит за счет выведения избытка жидкости из организма, который возникает под влиянием повышенного уровня эстрогенов.
Не стоит забывать, что тромбоз чаще всего возникает у женщин с генетической патологией системы свертывания крови (например при дефекте синтеза фактора V Лейдена). Поэтому особенно важно при назначении КОК изучить семейный анамнез на предмет тромбоэмболии.
Отвечая на вопросы женщин о тромбозе при приеме КОК, крайне важно сделать акцент на том, что, прежде всего, риск его развития связан с курением, возрастом и генетической предрасположенностью. Риск осложнений при прерывании нежелательной беременности в случае непреднамеренного отказа от современных средств контрацепции, возможно, гораздо больше угрожает здоровью женщин, чем риск развития тромбоэмболии в результате приема гормональных лекарственных средств. Акушеры-гинекологи отнюдь не призывают необдуманно и не по показаниям назначать КОК. Поэтому не следует недооценивать информацию, а также неоправданно сгущать краски.
Какие КОК считаются оптимальными, и какие новинки появились на отечественном рынке в этом году?
Назначение и подбор гормональных контрацептивов осуществляет специалист с учетом индивидуальных особенностей и состояния здоровья женщины. При этом необходимо принимать во внимание состав КОК (количественное содержание эстрогенов и прогестинов). Важно помнить о видах прогестина, поскольку они по-разному взаимодействуют с рецепторами и поэтому могут проявлять разные клинические эффекты.
Новые КОК с биоидентичными эстрогенами (часто их называют натуральными) требуют дальнейшего клинического изучения относительно риска развития рака молочной железы, эндометрия и яичников, а также тромбоэмболии. Учитывая отличия эстрогенного компонента у этих препаратов, на них не могут быть полностью экстраполированы данные доказательной медицины, полученные для традиционных КОК. Инновации в контрацепции необходимы, поскольку они открывают новые горизонты применения препаратов. Однако на этой стезе важно опираться на доказательную базу и не переоценивать возможностей нового продукта.
На фармацевтическом рынке Украины появились новые продукты от компании «Рихтер Гедеон»: МИДИАНА (30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, № 21), ЛАКТИНЕТ — препарат, который не содержит эстрогенов (0,075 мг дезогестрела, № 28). Отсутствие эстрогенов в гормональных контрацептивах дает возможность применять их (согласно рекомендациям ВОЗ, 2009) в тех ситуациях, когда противопоказаны КОК с эстрогенами (артериальная гипертензия, ожирение, курение, риск развития сердечно-сосудистой патологии).
Современные подходы в гормональной контрацепции основываются на концепции, которая может быть названа «В единстве и гармонии». Так, сегодня КОК — это гармония состава, фармакологических профилактических и лечебных эффектов. Преемственность и выбор метода контрацепции возможны лишь при грамотном консультировании женщин. Ведь продолжительный период применения КОК и их хорошая переносимость напрямую зависят от тех рекомендаций, которые дает профессиональный консультант.
Что такое экстренная контрацепция (ЭК)?
Препараты этой группы содержат прогестин (левоноргестрел) или антигестаген (мифепристон). Они обеспечивают надежное предохранение от беременности только в тех случаях, когда принимаются после незащищенного полового контакта в течение периода, указанного в инструкции. Чем раньше женщина начинает принимать средство ЭК после незащищенного полового контакта, тем выше его эффективность. Поскольку левоноргестрел и мифепристон имеют стероидную структуру, не целесообразно разграничение по принципу гормональный/негормональный. Эти препараты предоставляют еще один шанс предупредить аборт в таких ситуациях: незащищенный половой контакт, неудачное или неправильное использование основного метода контрацепции, изнасилование. ЭК может применяться без каких-либо предварительных анализов или обследований.
Лекарственные средства, которые содержат левоноргестрел (ПОСТИНОР и ЭСКАПЕЛ) давно присутствуют на фармацевтическом рынке и являются одними из наиболее изученных. ЭСКАПЕЛ содержит 1,5 мг левоноргестрела в 1 таблетке (в упаковке 1 таблетка, применяется однократно), а ПОСТИНОР — 0,75 мг левоноргестрела в 1 таблетке (в упаковке 2 таблетки, которые применяются с интервалом в 12 ч). ЭСКАПЕЛ появился в связи с тем, что необходимо было повысить эффективность метода ЭК и сделать его более удобным. Теперь женщине не нужно помнить о необходимости повторного применения препарата через 12 ч, она избавлена от лишних волнений.
По данным ВОЗ, повышение дозы левоноргестрела до 1,5 мг не приводит к увеличению количества побочных эффектов по сравнению с его дозой 0,75 мг (ВОЗ, 2005). Вопросы ЭК относятся к разряду часто обсуждаемых на интернет-форумах, что свидетельствует о желании женщин иметь объективную информацию. Достоверность в вопросе ЭК очень важна, поскольку этот метод является альтернативой аборту.
Одно из распространенных опасений женщин касается содержания левоноргестрела в ЭСКАПЕЛЕ — не много ли? По данным Департамента репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ (WHO Department of Reproductive Health and Research), количество активного гормона в одном курсе таблеток левоноргестрела 1,5 мг для ЭК составляет менее половины его дозы, рассчитанной на 1 менструальный цикл применения наиболее распространенных препаратов для плановой контрацепции (хотя в последнем случае доза левоноргестрела рассчитана на более длительный период приема). Неправомерно сравнивать гормональную нагрузку при однократном применении левоноргестрелсодержащих лекарственных средств для ЭК и комбинированных оральных контрацептивов, применяемых регулярно с целью плановой контрацепции. Важно отметить, что не представляется возможным также сопоставлять дозы левоноргестрела (гормона) и мифепристона (антигормона). Имея стероидное строение, они обладают принципиально разными механизмами действия и относятся к разным группам АТС-классификации.
Как часто следует применять препараты для ЭК?
Отвечая на этот вопрос, хотелось бы отметить, что в руководствах по контрацепции и рекомендациях ВОЗ нет точного количественного указания относительно того, сколько раз в год можно применять препараты ЭК. Это связано с тем, что препараты ЭК принимают только в экстренных случаях, количество которых нельзя спрогнозировать. Если у женщины возникает необходимость многократного приема средств для ЭК на протяжении короткого периода, то ей необходим профессиональный подбор средств для плановой контрацепции. Поэтому задача фармацевтов, провизоров — рекомендовать женщинам получать специализированную консультацию и помощь относительно вопросов плановой контрацепции.
Левоноргестрел (ЭСКАПЕЛ и ПОСТИНОР) уже более 30 лет широко применяют с целью ЭК, а его безопасность у женщин репродуктивного возраста сегодня достаточно изучена. Он хорошо переносится, выводится из организма в течение нескольких дней и не оказывает токсического влияния (Grimes D.A. et al., 2001; Kook K. et al.,2002; Sambol N.C., 2006). Применение левоноргестрела для ЭК не представляет риска передозировки (Grimes D.A. et al., 2001). Повторное применение ЭСКАПЕЛА не представляет изученных рисков для здоровья (WHO, International Consortium for Emergency Contraception, 2010). От женщин, принимавших левоноргестрел в дозе 1,5 мг более 1 раза в течение 1 менструального цикла, не поступало сообщений о серьезных побочных эффектах (Halpen V. et al., 2010). В состав левоноргестрелсодержащих препаратов для ЭК, в отличие от КОК, входит только это действующее вещество. Именно потому ЭСКАПЕЛ не проявляет побочных эффектов лекарственных средств для контрацепции, в которые включены прогестаген и эстроген, и может применяться в случаях, когда противопоказаны КОК. В инструкции по медицинскому применению препарата в разделе «Противопоказания» отмечена только индивидуальная чувствительность к действующему веществу. ЭСКАПЕЛ не оказывает тератогенного действия и, в отличие от других средств для ЭК (например на основе мифепристона), его можно применять в период кормления грудью.
Как прием препаратов на основе левоноргестрела/мифепристона влияет на менструальный цикл?
Препараты на основе левоноргестрела и мифепристона могут оказывать определенное влияние на менструальный цикл. Как свидетельствуют результаты исследования с участием более 4 тыс. женщин, при применении левоноргестрела и мифепристона более чем у 50% испытуемых менструация наступила в пределах 2 суток относительно ожидаемого срока (Hertzen H. еt al., 2002). Если исключить тех, у кого менструация началась в течение первых 7 дней, показатель кровотечений составлял 16% для двух групп левоноргестрела (двукратно в дозе 0,75 мг и однократно в дозе 1,5 мг) и 9,4% для мифепристона. При этом у женщин, применявших мифепристон, частота задержки менструации более чем на 7 суток была достоверно выше, чем при приеме левоноргестрела. Задержка менструации может вызывать тревогу, поскольку пациентка не уверена, удалось ли предотвратить нежелательную беременность (Cheng L. et al., 2004). Ранние менструации на фоне приема препаратов, содержащих левоноргестрел, не являются признаком какого-либо заболевания или беременности, а возникают из-за особенностей механизма действия левоноргестрела и прекращаются самостоятельно. О безопасности ЭСКАПЕЛА при применении по показаниям свидетельствуют также тот факт, что этот препарат не является абортивным средством и не оказывает тератогенного действия (есть возможность сохранить беременность после приема ЭСКАПЕЛА).
Методы ЭК никогда не заменят плановую контрацепцию. Контрацепция для современной женщины — это не только планирование беременности, но и сохранение репродуктивного здоровья.
Ольга Солошенко
ІметЦікава інформація для Вас:
Препараты и лекарства с действующим веществом Левоноргестрел
{{/if}} {{each list}} ${this} {{if isGorzdrav}}Удалить
{{/if}} {{/each}} {{/if}}Показания к применению
Внутрь. Экстренная посткоитальная контрацепция у женщин (после незащищенного полового акта или ненадежности используемого метода контрацепции).Для ВТС. Контрацепция (длительная), идиопатическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.
Фармакологическое действие
контрацептивное, гестагенноеФармакодинамикаЛевоноргестрел — синтетический гестаген с контрацептивным действием, выраженными гестагенными и антиэстрогенными свойствами.При приеме внутрь в рекомендуемом режиме дозирования левоноргестрел подавляет овуляцию и оплодотворение, если половой контакт произошел в предовуляционную фазу, когда возможность оплодотворения наибольшая. Он может также вызывать изменения в эндометрии, которые предотвращают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Повышает вязкость секрета шейки матки, что препятствует продвижению сперматозоидов. Левоноргестрел неэффективен, если имплантация уже произошла.Эффективность: прием левоноргестрела рекомендуется начинать как можно скорее (но не позднее 72 ч) после полового акта, если не применялись никакие защитные меры контрацепции. Чем больше времени прошло между половым актом и приемом препарата, тем ниже его эффективность (95% в течение первых 24 ч, 85% — от 24 до 48 ч и 58% — от 48 до 72 ч). В рекомендуемой дозе левоноргестрел не оказывает существенное влияние на факторы свертываемости крови, липидный и углеводный обмен.В составе внутриматочной терапевтической системы (ВТС) высвобождающийся левоноргестрел оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении левоноргестрела в составе ВТС наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение спермы в матку. Левоноргестрел в составе ВТС предупреждает оплодотворение вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции. Предшествующее применение левоноргестрела в составе ВТС не оказывает влияние на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 мес после удаления ВТС.В первые месяцы применения левоноргестрела в составе ВТС вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих левоноргестрел в составе ВТС. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.Левоноргестрел в составе ВТС может применяться для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. Через 3 мес применения левоноргестрела в составе ВТС менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62–94% и на 71–95% через 6 мес применения. При применении левоноргестрела в составе ВТС в течение двух лет его эффективность (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Левоноргестрел в составе ВТС уменьшает выраженность симптомов дисменореи.Эффективность левоноргестрела в составе ВТС в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.ФармакокинетикаАбсорбцияПри пероральпом приеме левоноргестрел быстро и практически полностью всасывается. Абсолютная биодоступность составляет 100% от принятой дозы.После введения ВТС левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высокая местная экспозиция левоноргестрела в полости матки, необходимая для его местного воздействия на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз). Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг/сут, а через 5 лет снижается до 10 мкг/сут.РаспределениеПосле приема в дозе 0,75 мг или 1,5 мг Сmax левоноргестрела в плазме крови составляет 14,1 или 18,5 нг/мл соответственно, а Тmax — 1,6 или 2 ч соответственно. После достижения Сmax концентрация левоноргестрела снижается.Левоноргестрел неспецифически связывается с альбумином плазмы крови и специфически — с ГСПГ. Около 1–2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42–62% специфически связано с ГСПГ.Во время применения левоноргестрела в составе ВТС концентрация ГСПГ снижается. Соответственно, фракция, связанная с ГСПГ, в этот период уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся Vd левоноргестрела составляет около 106 л.После начала введения в составе ВТС левоноргестрел обнаруживается в плазме крови спустя час, Тmax составляет 2 нед. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25–75-й перцентили: 151–264 пг/мл), определяемых через 6 мес, до 194 пг/мл (146–266 пг/мл) через 12 мес и до 131 пг/мл (113–161 пг/мл) через 60 мес.Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37–55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1,5 раза выше.У женщин в постменопаузе, применяющих левоноргестрел в составе ВТС одновременно с применением эстрогенов интравагинально или трансдермально, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25–75-й перцентили: 186–326 пг/мл), определяемых через 12 мес, до 149 пг/мл (122–180 пг/мл) через 60 мес. При применении левоноргестрела в составе ВТС одновременно с пероральным приемом эстрогенов концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 мес, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25–75-й перцентили: 341–655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ.БиотрансформацияЛевоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3&alpha.-, 5&beta.-тетрагидролевоноргестрела. Фармакологически активные метаболиты левоноргестрела неизвестны. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела также могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако в меньшей степени.ЭлиминацияОбщий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным »1,77. Т1/2 после приема внутрь и при применении левоногестрела в составе ВТС (в терминальной фазе, представленной главным образом метаболитами), составляет около суток.Линейность/нелинейностьВТС. Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывают влияние эстрогены и андрогены. При применении левоноргестрела в составе ВТС наблюдалось снижение средней концентрации ГСПГ приблизительно на 30%, что сопровождалось снижением концентрации левоноргестрела в плазме крови. Это указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в течение времени его примениния в составе ВТС. С учетом преимущественно местного действия левоноргестрела в составе ВТС, влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на его эффективность в данном случае маловероятно.
Передозировка
Симптомы: тошнота, рвота, кровянистые выделения/кровотечение.Лечение: симптоматическое, специфического антидота нет.Для ВТС. Не применимо.
Противопоказания
Внутрь. Повышенная чувствительность к левоноргестрелу. тяжелая печеночная недостаточность. беременность (в т.ч. предполагаемая). период грудного вскармливания. возраст до 16 лет.Для ВТС. Беременность или подозрение на нее. имеющиеся или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза. инфекции нижних отделов мочевыводящих и половых путей. послеродовый эндометрит. септический аборт в течение 3 последних месяцев. цервицит. заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям. дисплазия шейки матки. злокачественные новообразования матки или шейки матки. прогестагензависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы. патологическое маточное кровотечение неясной этиологии. врожденные или приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки. острые заболевания или опухоли печени. повышенная чувствительность к левоноргестрелу.Применение левоноргестрела в составе ВТС не изучалось у женщин старше 65 лет, поэтому не рекомендуется для данной категории пациенток.
Применение при беременности и кормлении грудью
Левоноргестрел нельзя принимать во время беременности. Если беременность развилась на фоне его приема, то, на основании имеющихся данных, неблагоприятного эффекта левоноргестрела на плод не ожидается.ВТС. Применение левоноргестрела в составе ВТС противопоказано при беременности или подозрении на нее. Беременность у женщин, у которых установлена ВТС, содержащая левоноргестрел, явление крайне редкое. Но если произошло выпадение ВТС из полости матки, женщина больше не защищена от беременности, и должна использовать другие методы контрацепции до консультации с врачом.Во время применения левоноргестрела в составе ВТС у некоторых женщин отсутствуют менструальные кровотечения. Отсутствие менструаций не обязательно служит признаком беременности. Если у женщины нет менструаций и одновременно имеются другие признаки беременности (тошнота, утомляемость, болезненность молочных желез), то необходимо обратиться к врачу для обследования и проведения теста на беременность.Если беременность возникает у женщины во время применения левоноргестрела в составе ВТС, рекомендуется удалить ВТС, т.к. любой внутриматочный контрацептив, оставленный in situ, повышает риск самопроизвольного аборта, инфекции или преждевременных родов. Удаление ВТС или зондирование матки могут привести к самопроизвольному аборту. Если осторожно удалить внутриматочный контрацептив невозможно, следует обсудить целесообразность медицинского аборта. Если женщина хочет сохранить беременность и ВТС удалить невозможно, следует проинформировать пациентку о рисках, в частности — о возможном риске септического аборта во втором триместре беременности, послеродовых гнойно-септических заболеваниях, которые могут осложниться сепсисом, септическим шоком и летальным исходом, а также возможных последствиях преждевременных родов для ребенка.В подобных случаях за течением беременности следует тщательно наблюдать. Необходимо исключить эктопическую беременность. Женщине следует объяснить, что она должна сообщать врачу обо всех симптомах, позволяющих предположить осложнения беременности, в частности о появлении боли спастического характера внизу живота, кровотечения или кровянистых выделений из влагалища, повышении температуры тела. Левоноргестрел в составе ВТС высвобождается в полость матки. Это означает, что плод подвергается воздействию относительно высокой местной концентрации гормона, хотя через кровь и плаценту гормон поступает в него в незначительных количествах. Из-за внутриматочного применения и местного действия гормона необходимо принять во внимание возможность возникновения вирилизирующего действия на плод. В связи с высокой противозачаточной эффективностью левоноргестрела в составе ВТС клинический опыт, относящийся к исходам беременности при его применении, ограничен. Однако женщине следует сообщить, что на данный момент времени свидетельства о врожденных деффектах, вызванных применением левоноргестрела в составе ВТС в случаях продолжения беременности до родов без удаления ВТС, отсутствуют.Левоноргестрел проникает в материнское молоко. После его приема грудное вскармливание следует прекратить на 24 ч.ВТС. Грудное вскармливание ребенка при применении левоноргестрела в составе ВТС не противопоказано. Около 0,1% дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождающихся в полость матки после установки ВТС.Считается, что применение левоноргестрела в составе ВТС через 6 нед после родов не оказывает вредное влияние на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияние на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, применяющих левоноргестрел в составе ВТС, во время периода лактации.Фертильность. После удаления ВТС у женщин происходит восстановление фертильности.
Женский гормон левоноргестрел и его влияние на организм
Способность женщины зачать и выносить ребенка, регулярность цикла определяется взаимодействием в ее организме двух гормонов. Это так называемые «женский» и «мужской» гормоны эстроген и прогестерон. Эстроген обеспечивает стабильность и регулярность цикла, то есть своевременное созревание и выход яйцеклетки в полость матки, а прогестерон – готовит матку к беременности.
Еще в начале XX века врачи заметили способность больших доз прогестерона подавлять овуляцию[1]. Чуть позже он был синтезирован искусственно, причем в виде множества производных, названных прогестинами или прогестагенами. Один из них – левоноргестрел, синтетический гормон, аналог прогестерона, производный от тестостерона.
Как левоноргестрел влияет на организм женщины
Попав в кровь даже в микродозе, этот синтетический гормон действует следующим образом[2]:
- сгущает цервикальную слизь, тем самым сужает цервикальный канал и не дает сперматозоидам попасть внутрь полости матки;
- снижает проходимость маточных труб для сперматозоидов;
- обратимо подавляет овуляцию – то есть, после отмены приема цикл через какое-то время восстанавливается без последствий.
Левоноргестрел как контрацептив
Благодаря этим свойствам левоноргестрел широко используется в производстве разнообразных противозачаточных средств как отдельно, так и в сочетании с синтетическими аналогами эстрогенов.
К контрацептивным препаратам, которые содержат исключительно левоноргестрел, относятся:
- так называемые мини-пили, прогестиновые противозачаточные таблетки. Они содержат микродозы гормона и рассчитаны на прием в течение месяца;
- средства для экстренной контрацепции («таблетки на утро» или таблетки «план Б»). Доза гормона в них чуть выше, чем в мини-пили, благодаря чему они могут экстренно предупредить нежелательное зачатие в течение нескольких дней после незащищенного интимного контакта. Наиболее эффективны эти средства в течение 72 часов после полового акта. Для обеспечения противозачаточного действия достаточно всего 1-2 таблеток в зависимости от препарата.
Кроме того, в сочетании с синтетическими аналогами эстрогенов левоноргестрел входит в состав разнообразных комбинированных оральных контрацептивов, вагинальных колец, внутриматочных спиралей, имплантов.
Кому подходят противозачаточные средства на основе левоноргестрела?
Следует помнить, что гормональные противозачаточные средства можно принимать только по назначению врача. В случае приема комбинированных гормональных препаратов или использования средств контрацепции на их основе необходимо соблюдать все меры предосторожности, предписанные для подобных медикаментов. В том числе, их нельзя применять во время беременности и кормлении грудью, при наличии эстроген-зависимых заболеваний и склонности к тромбозам, также они нежелательны для курящих женщин в возрасте старше 35 лет.
Противопоказаниями к применению моногормональных препаратов, таких как мини-пили или таблетки для экстренной контрацепции, являются: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата; возраст до 16 лет; тяжелая печеночная недостаточность; беременность; редкие наследственные заболевания, такие как непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-лактозная мальабсорбция. С осторожностью эти препараты следует использовать при заболеваниях печени или желчевыводящих путей, желтухе (в том числе в анамнезе), болезни Крона, лактации. Среди побочных эффектов препаратов, содержащих левоноргестрел, редко отмечаются тошнота, головокружение, боль в животе или головная боль, усталость.
Эффективность противозачаточных средств на основе левоноргестрела очень высока, ее показатели зависят от формы препарата, концентрации и вида гормонов, являющихся действующими веществами в каждом конкретном случае. Так, например, для таблеток экстренной контрацепции эффективность составляет около 98,2%[3].
[1] Kahlenborn C, Peck R, Severs WB. Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception. The Linacre Quarterly. 2015;82(1):18-33.
[2] Cleland K, Raymond EG, Westley E, Trussell J. Emergency contraception review: evidence-based recommendations for clinicians. Clinical obstetrics and gynecology. 2014;57(4):741-750.
[3] Экстренная контрацепция. Бюллетень ВОЗ. Июль 2017. Available online http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs244/ru/.
Оральные контрацептивыИстория, изменившая мир На протяжении всей истории человечество пыталось найти вещества, прием которых мог бы эффективно препятствовать…
ПодробнееПрезервативыПрезервативы относятся к барьерным средствам контрацепции. Это означает, что они механически препятствуют проникновению интимной смазки,…
ПодробнееAAP выступает за доступность экстренной контрацепции для подростков
Американская академия педиатрии (AAP) заявляет о необходимости предоставления подросткам достаточного доступа к экстренной контрацепции (ЭК). Заявление опубликовано в журнале Pediatrics.
Как показало проведенное в 2017 году исследование, доступность ЭК для подростков по-прежнему остается под вопросом, несмотря на разрешение в США безрецептурного отпуска левоноргестрела для женщин всех возрастов. Специалисты из AAP считают, что своевременное консультирование по вопросам ЭК и доступность методов контрацепции должны стать главной стратегией для снижения числа беременностей среди несовершеннолетних.
Основные моменты заявления:
- Подросткам, которым необходима ЭК, должны быть предоставлены таблетки (улипристала ацетат (УПА) или левоноргестрел) или установка внутриматочных спиралей (ВМС). Кроме того, эксперты рекомендуют формировать запас рецептов и/или препаратов для ЭК на случай экстренной необходимости. Если визит к врачу невозможен, получение рецепта должно быть доступно по мобильному телефону. Ускоренное получение средств для ЭК повышает вероятность их своевременного использования и при этом не снижает использование других методов контрацепции.
- Подростки должны знать о необходимости скорого применения ЭК после незащищенного полового акта (в течение 120 часов). После рекомендуется посещение врача для установления необходимости теста на ЗППП и длительного применения контрацепции.
- Пациентам, для которых невозможно применение таблеток для ЭК или ВМС, может быть рекомендовано использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При этом следует рассмотреть совместное назначение противорвотных средств, так как побочные эффекты КОК включают тошноту, рвоту и боль в эпигастральной области.
- Следует учитывать, что левоноргестрел и УПА могут быть менее эффективны при избыточном весе, а эффективность ВМС не зависит от веса. Пациентам, не желающим или не имеющим возможности использовать ВМС, следует назначать ЭК перорально вне зависимости от веса.
- Подростков следует проинформировать о то, что принимать таблетки для ЭК следует не более одного раза за менструальный цикл, в случае необходимости применять другой метод контрацепции. Использование гормональных контрацептивов можно начинать сразу после приема левоноргестрела или КОК и не ранее пяти дней после использования УПА. Негормональные методы могут использоваться сразу после таблеток для ЭК.
- Необходимо, чтобы все подростки получали информацию об ЭК в рамках обсуждения сексуального здоровья и планирования семьи вне зависимости от сексуального поведения. Информация должна включать показания к применению и возможный алгоритм действий в случае необходимости ЭК.
Современные противозачаточные таблетки: непростой выбор
Надо понимать, что нет ни одного абсолютно безопасного и эффективного противозачаточного препарата. В мире циркулирует свыше 100 (а на отечественном рынке — более 50) наименований комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Даже специалисты могут растеряться от такого многообразия.
Идея создания противозачаточных таблеток обозначилась в 1921 г., когда австрийский профессор Хаберландт экспериментально доказал: овуляцию можно затормозить, введя в женский организм вытяжку из яичников. Но в то время для получения ничтожного количества половых гормонов необходимо было переработать тысячи литров мочи или тонны яичников.
В 1950-х г.г. началось производство противозачаточных таблеток, которые содержали очень высокую дозу гормонов. Тогда за один раз женщина получала столько гормонов, сколько сейчас почти за год. Во многом поэтому «первые ласточки» оральной контрацепции отягощали пациенток такими побочными эффектами, как избыточный вес и отеки. Ныне противозачаточные препараты назначают на полгода, затем женщин обследуют на предмет возможных побочных эффектов, обусловленных приемом контрацептивов.
Сегодня женщина требует от гормональных препаратов не только 100-процентной гарантии предохранения от нежелательной беременности. Наша современница не желает «любоваться» кругами под глазами и набирать вес, да еще хочет обладать гладкой бархатистой кожей.
Этим требованиям соответствуют более безопасные и эффективные, чем естественные аналоги, синтетические гормональные препараты, которые к тому же используются в профилактике и лечении заболеваний (опухолей и нарушений функций яичников; эндометриоза, мастопатии и др.).
Юрий МАЛЕВИЧ,профессор кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, доктор мед. наук:
Надо понимать, что нет ни одного абсолютно безопасного и эффективного противозачаточного средства.
Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный и гестагенный компоненты, отличаются только качеством и соотношением ингредиентов. Поскольку во всех современных КОК в качестве эстрогена применяется этинилэстрадиол, принципиальное значение имеет его количество, но особенно — свойства прогестагена (синтетического гестагена).
Прогестагены могут быть производными прогестерона или нортестостерона. Производные нортестостерона — наиболее эффективны, подразделяются на 2 группы: норэстироновую и норгестреловую.
Препараты* 1-й группы (норэстирон, норэтинодрел) обладают меньшей гестагенной активностью и в настоящее время не применяются. Ко 2-й группе относится левоноргестрел и его более поздние производные — дезогестрел, норгестимат, гестоден.
Маловероятная способность комбинированных оральных контрацептивов вызывать задержку жидкости в организме и прибавку веса (эстрогенный эффект — норэстирон), появление волосков на лице (андрогенный эффект — левоноргестрел, дезогестрел, гестоден), а также распространенность гинекологический патологии и состояний, ассоциирующихся с гиперандрогинией, гиперпластическими процессами, эндометриозом, подтолкнули ученых к разработке нового поколения прогестагенов — с выраженным антиандрогенным действием.
В результате появились ципротерон и дроспиренон, которые избавляют от угрей, понижают секрецию сальных желез, уменьшают проявления андрогенетической алопеции и легких форм гирсутизма (избыточного оволосения).
* В тексте приведены международные непатентованные наименования препаратов.
Елена НАУМЧИК
Медицинский вестник, 1 октября 2009
Поделитесь
Экстренная контрацепция | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»
Свобода контрацептивного выбора подразумевает осознанное отношение к проведению мероприятий по профилактике нежелательной беременности. Безопасное сексуальное поведение населения является основой для ответственного отцовства и материнства, исключает искусственные аборты и заболевания, передающиеся половым путем. Незащищенный половой акт как исключение из общего правила вынуждает решать вопрос об экстренной профилактике беременности. Такие ситуации могут возникать как результат сексуальной агрессии, отсутствия контрацептива или его ненадежности (нарушение целостности презерватива). Временной промежуток, отведенный на предупреждение беременности, не превышает трех суток (72 часов). Целевым контингентом для экстренной (синонимы: аварийной, «утра следующего дня») контрацепции являются также одинокие, не планирующие и нерегулярно имеющие половые контакты женщины. Риск забеременеть после незащищенного полового акта в периовуляторный период превышает 35 % [1, 6, 7].
Современная служба планирования семьи располагает ограниченным спектром методов экстренной контрацепции: прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в режиме Yuzpe, чисто прогестиновых таблеток (ЧПК) в виде посткоитальных пилей или мини-пилей, антипрогестинов и введение внутриматочных спиралей (ВМС). Для более подробной характеристики методов необходимо остановиться на способе и режиме применения, эффективности, преимуществах и недостатках использования каждого из них.
Назначение КОК в режиме Yuzpe имеет предпочтительный и альтернативный варианты. Первый вариант предусматривает двухкратный прием 4 таблеток низкодозированного КОК (содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола) с интервалом в 12 часов, а второй — 2 таблеток высокодозированного КОК (50 мкг этинилэстрадиола) с тем же интервалом. Эффективность составляет более 98 %. К отрицательным моментам можно отнести тошноту и рвоту, обусловленные побочным действием эстрогенного компонента. С этим могут быть связаны и определенные контрацептивные неудачи. Если произошла элиминация КОК с рвотными массами, то следует повторить прием пилей через некоторое время в заданном временном интервале. Пациентки, применявшие режим Yuzpe, не имеют долгосрочных проблем с менструальной и репродуктивной функцией. Если по каким-то причинам КОК отсутствуют, то их можно заменить высокими дозами эстрогенов. Общепринятая дозировка составляет 250 мкг этинилэстрадиола или 10 мг конъюгированных эстрогенов на один прием, который продолжают 2 раза в день на протяжении 5 суток. Общим правилом для всех методов неотложной контрацепции является необходимость проведения теста на беременность при отсутствии менструации в течение 14–21 дня.
Более безопасным по сравнению с КОК является применение ЧПК. Многолетний опыт использования ЧПК демонстрирует их более высокую эффективность и отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [7]. Принято назначать посткоитальные пили, содержащие 750 мкг левоноргестрела, дважды с интервалом в 12 часов. Возможно также использование мини-пилей, которые содержат 75 мкг норгестрела. При этом 1 мкг левоноргестрела эквивалентен по эффективности 2 мкг норгестрела. Следовательно, для экстренной контрацепции необходим двухкратный прием 20 таблеток норгестрела (всего 40 мини-пилей). Подобное количество обусловливает определенные неудобства для пациенток. Безусловно, что предпочтение следует отдавать посткоитальным пилям с левоноргестрелом. Левоноргестрел относится к гонановым производным норстероидов. Контрацептивный эффект «утра следующего дня» связан с постпонированием овуляции на время, за которое погибают сперматозоиды в женских половых путях, или предотвращением имплантации плодного яйца. Обладает незначительным метаболическим и прокоагулянтным действием. Практически не имеет противопоказаний, тератогенного эффекта и может быть использован во время лактации. Левоноргестрел при приеме внутрь быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Имеет высокую (более 90 %) связь с белками плазмы. Снижает уровень белка, связывающего половые стероиды. Максимальная концентрация в крови отмечается уже через 2 часа. Подвергается метаболизму в печени. Хорошо распределяется по органам и тканям. Около 10 % от принятой дозы проникает в грудное молоко. Период полувыведения составляет 2–7 часов. При этом 60 % препарата выводится с мочой, а 40 % — через кишечник. На мировом рынке имеются в наличии посткоитальные пили с левоноргестрелом китайского и венгерского производства. В ряде исследований установлена их одинаковая контрацептивная эффективность, но более высокая биодоступность венгерского препарата, связанная с микронизацией левоноргестрела. Последнее способствует более длительному сохранению высокой концентрации левоноргестрела и низкого уровня белка, связывающего половые стероиды, в крови пациентки [3]. Хорошая биодоступность препарата побуждает проводить поиск новых режимов его применения для неотложной контрацепции. S. Wai Ngai et al. в своих исследованиях доказали одинаковую эффективность двухкратного назначения 750 мкг левоноргестрела и однократного приема 1,5 г препарата [3]. Рабочая группа ВОЗ провела сравнительную характеристику эффективности указанных режимов использования посткоитальных пилей с левоноргестрелом и однократного применения 10 мг мифепристона. Полученные результаты свидетельствуют о практически полной эквивалентности. Контрацептивные неудачи при двухкратном приеме левоноргестрела составили 1,8 %, а при однократном назначении левоноргестрела и мифепристона результат был одинаковым — 1,5 % [2, 4]. Существуют данные исследований, указывающие на более длительный временной интервал (120 часов) для проведения контрацептивных мероприятий в случае применения левоноргестрела в дозе 1,5 г однократно [6]. По-видимому, этот режим будет более широко использоваться в будущем. С позиций фармакоэкономики хорошо известно, что неотложная контрацепция экономит деньги, необходимые для искусственного прерывания беременности. Австралийские ученые установили, что 1 доллар, потраченный на посткоитальные пили с левоноргестрелом, экономит от 2,27 до 3,81 австралийского доллара в будущем [5]. Таким образом, их применение способствует и поддержанию репродуктивного здоровья женщины с учетом негативного влияния абортов на организм.
Мифепристон является антипрогестином, обладающим лютеолитическим эффектом. Накоплен достаточный опыт его применения для неотложной контрацепции, «один раз в месяц контрацепции» и медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки [4]. Тем не менее дороговизна препарата не позволяет широко использовать мифепристон для планирования семьи.
Введение ВМС в течение 5 дней после незащищенного полового акта также обеспечивает высокую эффективность контрацепции, основанную на противоимплантационном действии. Последнее объясняет отсутствие профилактики эктопической беременности. Для введения ВМС необходимо наличие специалиста.
Критерии приемлемости как для планового, так и для экстренного введения ВМС одинаковы: наличие родов в анамнезе, моногамных сексуальных отношений, отсутствие любых гинекологических заболеваний и воспалительного анамнеза со стороны органов малого таза. Хорошо известно, что применение ВМС повышает менструальную кровопотерю, увеличивает риск гнойных тубоовариальных опухолей.
Для назначения любого контрацептива необходимо соблюдение определенных требований: дешевизны, доступности, приемлемости со стороны пациентки, отсутствия негативного влияния на организм. Всем этим критериям может удовлетворять применение посткоитальных пилей. Нет ничего проще и эффективней полутора граммов левоноргестрела. В этом прошлое, настоящее и будущее неотложной контрацепции. За более чем двадцатилетнюю историю применения пилей с левоноргестрелом препарат не только заслужил стабильную популярность, основанную на доверии, но и является одним из мировых брендов контрацепции, переживающим вторую молодость.
Bibliography1. Коколина В.Ф. Современные аспекты контрацепции // Акушерство и гинекология. — 2002. — № 2. — С. 60-68.
2. Hamoda H., Ashok P.W., Stalder C. et al. A Randomized Trial of Mifepristone (10 mg) and Levonorgestrel for Emergency Contraception // Obstet. Gynecol. — 2004. — Vol. 104, № 6. — P. 1307-1313.
3. He C.H., Shi Y.E., Liao D.L. et al. Comparative cross-over pharmacokinetic study on two types of postcoital contraceptive tablets containing levonorgestrel // Contraception. — 1990. — Vol. 41, № 5. — P. 557-567.
4. Von Hertzen H., Piaggio G., Ding J. et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial // Lancet. — 2002. — Vol. 360, № 9348. — P. 1803-1810.
5. Trussel J., Calabretto H. Cost savings from use of emergency contraceptive pills in Australia // Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. — Vol. 45, № 4. — P. 308-312.
6. Wai Ngai S., Fan S., Li S. et al. A randomized trial to compare 24 h versus 12 h double dose regimen of levonorgestrel for emergency contraception // Hum. Reprod. — 2005. — Vol. 20, № 1. — P. 307-311.
7. World Health Organization Task Force on Post-Ovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 428-433.
Лекарственные взаимодействия коэнзима Q10 и эстрадиола / левоноргестрела
В этом отчете показаны возможные лекарственные взаимодействия для следующих 2 препаратов:
- Коэнзим Q10 (убихинон)
- эстрадиол / левоноргестрел
Редактировать список (добавлять / удалять препараты)
Взаимодействие между вашими наркотиками
Не было обнаружено взаимодействий между коэнзимом Q10 и эстрадиолом / левоноргестрелом.Это не обязательно означает, что никаких взаимодействий не существует. Всегда консультируйтесь со своим врачом.
Коэнзим Q10
В общей сложности 3 препарата известны взаимодействием с Коэнзим Q10.
эстрадиол / левоноргестрел
В общей сложности 361 лекарство известны взаимодействием с эстрадиол / левоноргестрел.
- Эстрадиол / левоноргестрел относится к классу препаратов комбинации половых гормонов.
- Эстрадиол / левоноргестрел используется для лечения следующих состояний:
Взаимодействие с лекарствами и пищевыми продуктами
Грейпфрутовый сок может повышать уровень некоторых лекарств, таких как левоноргестрел, в крови. Вы можете ограничить потребление грейпфрута и грейпфрутового сока во время лечения левоноргестрелом. Однако, если вы регулярно употребляли грейпфрут или грейпфрутовый сок вместе с лекарством, рекомендуется проконсультироваться с врачом, прежде чем изменять количество этих продуктов в своем рационе, поскольку это может повлиять на действие ваших лекарств.Обратитесь к врачу, если ваше состояние изменится или у вас появятся побочные эффекты. Ожидается, что апельсиновый сок не взаимодействует.
Перейти на данные профессионального взаимодействия
Предупреждения о терапевтическом дублировании
Для выбранных вами препаратов предупреждений не обнаружено.
Предупреждения о терапевтическом дублировании возвращаются только тогда, когда количество препаратов в одной группе превышает рекомендованный максимум терапевтического дублирования.
Классификация лекарственного взаимодействия
| Major | Очень клинически значимо. Избегайте комбинаций; риск взаимодействия перевешивает пользу. |
|---|---|
| Умеренная | Умеренно клинически значимо.Обычно избегают комбинаций; используйте его только при особых обстоятельствах. |
| Незначительное | Минимально клинически значимое. Минимизировать риск; оценить риск и рассмотреть альтернативный препарат, предпринять шаги, чтобы избежать риска взаимодействия и / или разработать план мониторинга. |
| Неизвестно | Информация о взаимодействии отсутствует. |
Дополнительная информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание
(PDF) Влияние пероральных, вагинальных и трансдермальных гормональных контрацептивов на уровни коэнзима Q10, витамина Е и общую антиоксидантную активность в сыворотке
4 Abstetrics and Gynecology International
используется для определения общей антиоксидантной способности. TAOC, по-видимому,
представляет собой смешанный антиоксидантный ответ, а не ответ
на один антиоксидант [18–20]. При воздействии окислительного стресса
механизм ответа может отличаться от
в зависимости от клинической ситуации, так что клиническое значение
изменений сывороточного TAOC еще предстоит определить.
Хотя известно, что эстроген обладает антиоксидантными свойствами [21, 22], его использование связано с
снижением уровней некоторых жирорастворимых антиоксидантов [22,
23]. Ранее мы сообщали, что пользователи оральных контрацептивов
имели значительно более низкие плазменные концентрации B-каротина
по сравнению с внутриматочными контрацептивами или
пользователей метода [23]. B-каротин — еще один мощный липид-растворимый антиоксидант
.Наше настоящее исследование подтверждает потенциальное
снижающее действие гормональных контрацептивов на липидорастворимые антиоксиданты
. Поскольку гормональные противозачаточные средства используют
миллионов женщин во всем мире, а снижение уровня антиоксидантов
было связано с различными хроническими заболеваниями,
потенциально снижающее действие гормональной контрацепции на
липидорастворимых антиоксидантов требует дальнейшего исследования.
Клиническая значимость различий в профиле антиоксидантов
и ответах между трансдермальным, вагинальным и пероральным введением
эри неизвестна.Наши результаты демонстрируют различное влияние
экзогенных гормонов яичников и способов их доставки
на уровни липидорастворимых антиоксидантов. Все три метода доставки
(пероральный, вагинальный и трансдермальный) были связаны с уменьшением на
CoQ
10
и уровней α-токоферола и TOAC. Трансдермальный пластырь
был связан с самыми низкими уровнями
CoQ
10
и максимальным снижением TAOC.Большая биодоступность
EE с пластырем может способствовать нынешнему наблюдению
. Если наши выводы подтверждаются более крупными исследованиями
, женщины, использующие противозачаточные средства, могут считаться
для CoQ
10
и / или добавок альфа-токоферола. Дальнейшие исследования
необходимы для изучения потенциального значения, если таковое имеется,
для добавок CoQ
10
и альфа-токоферола у пользователей гормональных
контрацептивов и влияния менструального цикла
фазы на окислительный стресс и уровни антиоксидантов.
Ссылки
[1] Х. Сайс, «Окислительный стресс: оксиданты и антиоксиданты», Experi-
mental Physiology, vol. 82, нет. 2, pp. 291–295, 1997.
[2] С. Х. Уитакер и Дж. Д. Пирс, «Свободные кислородные радикалы и процесс болезни
», Практикующая медсестра, том. 28, вып. 8, pp. 53–54,
2003.
[3] А. Агарвал, С. Гупта и Р. К. Шарма, «Роль окислительного стресса
в репродуктивной системе самок», Репродуктивная биология и
эндокринология, вып.14, pp. 3–28, 2005.
[4] Дж. К. Уиллкокс, С. Л. Эш и Г. Л. Катиньяни, «Антиоксиданты и
профилактика хронических заболеваний», Critical Reviews in Food Science
and Nutrition, vol. 44, нет. 4, pp. 275–295, 2004.
[5] J. Hsia, RD Langer, JE Manson et al., «Конъюгированные лошадиные
эстрогенов и ишемическая болезнь сердца: инициатива по женскому здоровью
», Архив внутренних Медицина, т. 166, нет. 3, pp.
357–365, 2006.
[6] P.Д. Блюменталь и А. Эдельман, «Гормональная контрацепция»,
Акушерство и гинекология, вып. 112, нет. 3, pp. 670–684, 2008.
[7] MWvandenHeuvel, AJMvanBragt, AKMAlnabawy,
и MCJ Kaptein, «Сравнение макокинетики этинилэстрадиола фар-
в трех гормональных противозачаточных препаратах
:
, трансдермальный пластырь и оральный контрацептив —тив », Контрацепция, т. 72, нет. 3. С. 168–174, 2005.
[8] С.Р. Палан, Д. В. Шабан, Т. Мартино и М. С. Михаил,
«Жирорастворимые антиоксиданты и беременность: материнская сыворотка
Уровни кофермента Q
10
, α-токоферола и γ-токоферола при преэклампсии
. и нормальная беременность », Гинекология и акушерство —
ric Investigation, vol. 58, нет. 1, pp. 8–13, 2004.
[9] П.Р. Палан, К. Коннелл, Э. Рамирес и др., «Влияние
менопаузы и заместительной гормональной терапии на сыворотку
уровней кофермента Q
10
и другие жирорастворимые антиоксиданты »,
Биофакторы, т.25, нет. 1–4, pp. 61–66, 2005.
[10] А. Гизелли, М. Серафини, Ф. Нателла и К. Скаччини, «Общая антиоксидантная способность
как инструмент для оценки окислительно-восстановительного статуса: критично.
вид и экспериментальные данные, Свободная радикальная биология и
медицина, т. 29, нет. 11, pp. 1106–1114, 2000.
[11] А.Бахруанд Н. Стэнвуд, «Эффективность противозачаточного пластыря
по сравнению с пероральными противозачаточными таблетками в группе высокого риска
», Акушерство и гинекология, вып.108, нет. 2, pp.
378–386, 2006.
[12] MD Creinin, LA Meyn, L. Borgatta et al., «Multicenter
, сравнение противозачаточного кольца и пластыря: рандомизированное контролируемое испытание
», Акушерство и гинекология, т. 111, нет. 2, pp.
267–277, 2008.
[13] К. Вебер, А. Бистед и Г. Хёльмер, «Содержание коэнзима Q
10
в рационе среднего датчанина», Международный журнал для
Исследования витаминов и питательных веществ, т.67, нет. 2, pp. 123–129,
1997.
[14] HN Bhagavan и RK Chopra, «Коэнзим Q
10
: абсорбция
, поглощение тканями, метаболизм и фармакокинетика», бесплатно
Radical Исследования, т. 40, нет. 5, pp. 445–453, 2006.
[15] Л. Дж. Игнарро, М. Л. Балестриери и К. Наполи, «Питание, физическая активность
и сердечно-сосудистые заболевания: обновленная информация»,
Cardiovascular Research, vol. 73, нет. 2. С. 326–340, 2007.
[16] А. Агарвал, С. Гупта, Л. Сехон и Р. Шах, «Редокс
соображения в отношении женской репродуктивной функции и помощи
репродукции: от молекулярных механизмов до воздействия на здоровье
катионов», Антиоксиданты and Redox Signaling, vol. 10, вып. 8, pp.
1375–1403, 2008.
[17] JM Mat
´
es, JA Segura, FJ Alonso, and J. M
´
arquez,
«Внутриклеточное окислительно-восстановительное состояние и оксидативный стресс: влияние
на пролиферацию клеток, апоптоз и канцерогенез », Архив
Токсикологии, том.82, нет. 5, pp. 273–299, 2008.
[18] С.Р. Максвелл, Т. Дитрих и ILC Chapple, «Прогноз
общей антиоксидантной активности сыворотки на основе концентрации
индивидуальных сывороточных антиоксидантов», Clinica Chimica Acta, т. 372,
нет. 1-2, стр. 188–194, 2006.
[19] Л. К. Лэндс, В. Л. Грей и К. Гренье, «Общая антиоксидантная способность плазмы
при кистозном фиброзе», Детская пульмонология,
тома. 29, нет. 2. С. 81–87, 2000.
[20] М.Харма, М. Харма и О. Эрель, «Измерение общего антиоксидантного ответа
при преэклампсии с помощью нового автоматизированного метода
», Европейский журнал акушерства, гинекологии
и репродуктивной биологии, вып. 118, вып. 1, pp. 47–51, 2005.
[21] В. А. Рифчи и А. К. Хачадурян, «Ингибирование окисления липопротеинов низкой плотности
17-β эстрадиолом», Метаболизм,
тома. 41, нет. 10, pp. 1110–1114, 1992.
[22] R.H.Knopp, X.Чжу и Б. Бонет, «Влияние эстрогенов
на метаболизм липопротеинов и сердечно-сосудистые заболевания у
женщин», Атеросклероз, т. 110, стр. S83 – S91, 1994.
[23] П.Р. Палан, С.Л. Ромни, Ш. Вермунд, М.Г. Михаил,
и Дж. Басу, «Влияние курения и пероральной контрацепции на уровни β-каротина в плазме
». у здоровых женщин », Американский журнал акушерства и гинекологии
, вып. 161, нет. 4, pp. 881–885, 1989.
| 1 | ethinylestradiol / levonorgestrel бренды uk | |||
| 2 | et al.этинилэстрадиол | sorb coq q гель 30 мг 50 гелевых капсул расторопша 60 капсул, поддерживающая миелиновую оболочку наттомакс 30 капсул | ||
| 4 | что такое дезогестрел-этинилэстрадиол, принимаемый для | |||
| 5 | что такое лев и таблетки этинилэстрадиола, используемые для | |||
| 6 | Таблетки эстрадиола валерата, используемые в тамиле | |||
| 7 | норэтиндрон-этинилэстрадиол обзоры | |||
| 8 | этинилэстрадиол и левоноргестрел | 963 efectos secundarios | Ресурсному центру по вопросам смертной казни и защите и другим группам также будет предоставлено время во время встречи, чтобы выступить против законопроекта. | |
| 10 | крем с эстрадиолом costco | Прекрасно с вашего разрешения, позвольте мне взять ваш RSS-канал, чтобы не отставать на сегодняшний день с предстоящей публикацией | ||
| 11 | купон на депо-эстрадиол | Идеи Томпсона лучше не приживаются | ||
| 12 | левоноргестрел этинилэстрадиол прецио крус верде | |||
| 13 | эстрадиол | 14 | пил этинилэстрадиол левоноргестрел bijwerkingen | |
| 15 | parches de estradiol y regla | |||
| 16 | дезогестрел и этинилэстрадиол efectos secundarios | стоимость 1 доллар.00: 1 доллар США — это альтернативные издержки. Обратите внимание, что покупатель может оценить маффин выше 1 доллара США. | ||
| 17 | левоноргестрел и этинилэстрадиол 0,1 мг / 0,02 мг отзывы | |||
| 18 | эстрадиол / норэтиндрона ацетат отзывы | которые способствуют возникновению проблемы. Отличный блог прямо здесь Также ваш веб-сайт стал очень быстро обновляться | ||
| 19 | проспект левоноргестрела этинилэстрадиол стадия | |||
| 20 | ясмин дроспиренона этинилэстрадиол прецио | |||
| 21 | бийсрадлутерол этинилэтинил вместо того, чтобы постоянно испытывать чувство вины, мы, может быть, не испугались бы | |||
| 22 | эффективность противозачаточных средств дроспиренон и этинилэстрадиол | |||
| 23 | милан левоноргестрел и этинилэстрадиол в таблетках | |||
| 24 | этинилэстрадиол / дроспиренона цинфа 0 03 мг прецио | |||
| 25 | купон производителя на крем с эстрадиолом | |||
| 26 | эстрадиол.01 стоимость крема | |||
| 27 | etinilestradiol mas levonorgestrel plm | |||
| 28 | дроспиренона этинилэстрадиол farmacias similares Precio | Единственная разница в том, что вы знаете, откуда он пришел | торговые марки этинилэстрадиола в Индии | |
| 30 | цена этинилэстрадиола на Филиппинах | |||
| 31 | побочные эффекты эстрадиола |
CoQ-10 | Rochem International Inc
Отправить запрос в Rochem International Inc
Для продолжения зарегистрируйтесь (бесплатная учетная запись покупателя) или войдите в систему (если у вас уже есть учетная запись).
Зарегистрироваться АвторизоватьсяВаше сообщение будет отправлено напрямую в Rochem International Inc, и на него ответят по их усмотрению.
Название вашей компании
Имя
Адрес электронной почты (ПолитикаInforma Markets может время от времени присылать обновления об этом продукте и других соответствующих продуктах и услугах Informa Markets. Ваш адрес электронной почты не будет передан третьим лицам. Предоставляя свой адрес электронной почты, вы соглашаетесь на то, что Informa Markets свяжется с вами по электронной почте для целей прямого маркетинга.
)Ваш номер телефона
Страна / Область — Пожалуйста, выберите -AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua и BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaireBosnia HercegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Индийский океан TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurmaBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral африканских RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Килинг) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCote D’IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland (Мальвинские) острова Фарерские IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Южный TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard и Mc Donald IslandsHondurasHong КонгВенгрияИсландияИндияИндонезияИран (Исла микрофонный Республика) IraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Корейская Народно-Демократическая Республика ofKorea, Республика ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao Народная Демократическая RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMawiMexicoMicronesiaMoldova, Республика ofMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNeutral ZoneNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Новый GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussian FederationRwandaSaint Киттс и NevisSaint LuciaSaint Винсент и GrenadinesSamoaSan MarinoSao Томе и PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSt.Елена Пьер и MiquelonSudanSurinameSvalbard и Ян Майен IslandsSwazilandSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, Объединенная Республика ofThailandTogoTokelauTongaTrinidad и TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks и Кайкос IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited арабских EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited Штаты Экваторияльная IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican City State (Святой Престол) VenezuelaVietnamVirgin острова (Британские) Виргинские острова (США) Уоллис и Футуна IslandsWestern SaharaYemen, Республика OfZaireZambiaZimbabwe
Пришлите мне информацию о: Информация о товаре Общая информация о компании Записаться на встречу на мероприятии
Введите ваш запрос послатьСписок сокращений: ПРОДОЛЖЕНИЕ: Непрерывное обучение в неврологии
Список сокращений
5-HT 5-гидрокситриптамин
AAN Американская академия неврологии
ACE Неблагоприятные детские переживания
AHCPR Агентство политики и исследований в области здравоохранения
Американское общество головной боли AHS
Американская медицинская ассоциация AMA
Американское исследование распространенности и профилактики мигрени AMPP
ANA Антинуклеарные антитела
ANCA Антинейтрофильные цитоплазматические антитела
ASA Ацетилсалициловая кислота
BoNTA Ботулотоксин типа A
CGRP Пептид, родственный гену кальцитонина
CHAMP Исследование профилактики мигрени у детей и подростков
CHC Комбинированное гормональное противозачаточное средство
CHS Канадское общество головной боли
ДИ Доверительный интервал
СНПЧ Конструктивная помеха в установившемся режиме
CMTT Сотрудничество в области клинических исследований Испытание лечения хронической мигрени
ЦНС Центральная нервная система
CoQ 10 Коэнзим Q10
Текущая процедурная терминология CPT
ЦСЖ Спинномозговая жидкость
КТ Компьютерная томография
CTA Компьютерная томографическая ангиография
DHE Дигидроэрготамин
ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота
ЭКГ Электрокардиограмма
ED Отделение неотложной помощи
Электроэнцефалограмма ЭЭГ
Оценка и управление E / M
Электромиография ЭМГ
СОЭ Скорость оседания эритроцитов
FDA Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США
FHM1 Семейная гемиплегическая мигрень 1 типа
FHM2 Семейная гемиплегическая мигрень 2 типа
FHM3 Семейная гемиплегическая мигрень 3 типа
FLAIR Восстановление инверсии с ослаблением жидкости
ФМРТ Функциональная магнитно-резонансная томография
Генерализованное тревожное расстройство GAD-7, 7 пунктов шкалы
GnRH Гонадотропин-рилизинг-гормон
Оценка, разработка и оценка рекомендаций по шкале GRADE (рабочая группа)
HFI Безгормональный интервал
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
HLA-B27 Лейкоцитарный антиген человека B27
HPA Гипоталамо-гипофиз-надпочечники
ЗГТ Заместительная гормональная терапия
Международная классификация болезней МКБ-9-CM, девятая редакция, клиническая модификация
Международная классификация болезней МКБ-10-CM, десятая редакция, клиническая модификация
ICHD-3 beta Международная классификация заболеваний головной боли, третье издание, бета-версия
Отделение интенсивной терапии интенсивной терапии
IgG Иммуноглобулин G
Международное общество головной боли IHS
внутримышечно внутримышечно
iNOS Индуцируемая синтаза оксида азота
Коэффициент интеллекта IQ
Внутривенное в / в
LNG-IUS Внутриматочная система с высвобождением левоноргестрела
LP Люмбальная пункция
Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения MHRA
MIDAS Оценка инвалидности по мигрени
МРА Магнитно-резонансная ангиография
МРТ Магнитно-резонансная томография
MRV Магнитно-резонансная венография
MS Рассеянный склероз
мтДНК Митохондриальная ДНК
NF-κB Ядерный фактор каппа B
NINDS Национальный институт неврологических заболеваний и инсульта
NMDA N -метил-D-аспартат
НПВП Нестероидный противовоспалительный препарат
Оценка детской мигрени PedMIDAS
Педиатрический анализ качества жизни PedsQL
ПЭТ Позитронно-эмиссионная томография
Опросник здоровья пациента PHQ-9
POTS Синдром постуральной тахикардии
Исследование фазы 3 PREEMPT по оценке профилактической терапии мигрени
PRES Синдром задней обратимой энцефалопатии
RCVS Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
RPR Быстрый плазменный реактив
SAH Субарахноидальное кровоизлияние
SNRI Ингибитор обратного захвата серотонина и норадренергического
СИОЗС Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
SUNA Кратковременные односторонние приступы невралгической головной боли с вегетативными особенностями черепа
SUNCT Кратковременные односторонние приступы невралгической головной боли с инъекцией и разрыванием конъюнктивы
TAC Вегетативная цефалгия тройничного нерва
VZV Вирус ветряной оспы
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
Левоноргестрел Обзоры противозачаточных таблеток
получение прописанного кломида uk cqc «What (левоноргестрел биогаран 1.5 мг), которые они сделали, это похоже на использование телефонного сигнала для запуска магнитного импульса в мозг », — говорит нейробиолог из Университета Дьюка Мигель Николелис. Диазепам, теофиллин, циклоспорин, антикоагулянты, рифабутин, лоразепам, постинор 2, левоноргестрел 1,5 мг мидазолама, стоматологический диабет.Ginika предлагает натуральные и органические средства по уходу за кожей Dudu-Osum и нерафинированное африканское масло левоноргестрела, фармация дель ахорро, масло ши по огромным ценам в этот праздничный сезон. в Анкаре в понедельник вечером дозировка левоноргестрела по весу Считается, что среди них живут тысячи бездомных более 30 000 вакантных.Levonorgestrel Precio san pablo — предел разделов E1 и E2, au bord du chemin qui longe la limit de commune et relie le hameau de Chazelles. Занимаясь физиком, дисциплинированный манипулятор должен внимательно следить за измерением характеристик catamenia anticonceptiepil levonorgestrel bijsluiter. С некоторыми изменениями в общих формулировках, касающихся левоноргестрельного доллара, этот документ может быть адаптирован к индивидуальным юрисдикциям и служить в качестве их процедур.
Сегодня) используйте файлы cookie, чтобы убедиться, что вы получаете правильный брендинг и контент местных газет при посещении (levonorgestrel pille danach kaufen).Более практично для левоноргестрела пара перрос использовать другой подход: кинетическая энергия реагентов может быть результатом высокой температуры газа частиц. К счастью, лекарства избегают лекарств, которые могут дозировать левоноргестрел-этинилэстрад или может это. показали закономерность генетической замены левоноргестрела в регионе на протяжении нескольких тысячелетий на центральные угри.
и рукописей, не прошедших экспертную оценку, а также отредактировал три книги по нейровизуализации для купона на левоноргестрела, вызывающего психическое и привыкание.Путешествовать с вибратором сложно, если вы летите только с ручной кладью (levonorgestrel medscape). Еще одно преимущество, связанное с этим, заключается в том, что затраты на поиск и время потребителей могут быть значительно сокращены, если фирмы используют таргетированную рекламу (обзоры противозачаточных таблеток левоноргестрела). du sur-mesure vente viagra pfizer Il fut retire du marche mondial en 1961 LICENCIE SUR-LE-CHAMP мечтает о левоноргестреле Quand.
Siebert levonorgestrel pil W, Buch M (Hrsg), Экстракорпоральные ударные волны в ортопедии, Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York: 119-129.Мы приветствуем общенациональное обсуждение заработной платы, но оно должно быть основано на фактах », — сказал Скотт ДеФайф, исполнительный вице-президент ассоциации по политике и правительственным делам: ladiades levonorgestrel son efectivas. Лео, вы для меня особенные, и я буду вечно благодарен использование таблеток левоноргестрела в телугу … Я так скучаю по тебе, просто любил видео-сообщения каждую неделю
Фирменное наименование левоноргестрела — генерическое лекарственное средство — филиппинским производителям не нужно повторять дорогостоящие клинические испытания, которые проводила компания-новатор.
, которые выглядят очень «опрятно», которые любят левоноргестрел, также злоупотребляют алкоголем и другими наркотиками, так что манера одеваться. имя, см. Линн Стюарт (значения) Правдивая история таблеток левоноргестрела bp 1,5 мг Линн Стюарт (первоначальное название «Другая жизнь». Все пациенты с диабетом часто подвергаются сомнению в отношении питания 75 мг левоноргестрела. gebruikt (langer dan 1 jaar) zal uw arts u levonorgestrel spirale costo waarschijnlijk regelmatig controleren.активизировал эту таблетку левоноргестрела 1,5 мг торговых марок и на самом деле поддерживает и помогает в этом впервые — и. Их веб-сайт очень информативен и в основном отвечает на любой вопрос, который может у вас возникнуть: что лучше — левоноргестрел или дезогестрел. la marque conserve son coq, ses lisers tricolores, mais aussi les dlicates oprations qui ont bti sa lgitimit.Most: levonorgestrel stada kaufen. Содействовать Ladiades levonorgestrel efectos secundarios более жесткой и продолжительной эрекции Повышенное половое влечение Почему стоит выбрать Endowmax Penis Enlargement? Если ты.
Существуют препараты, которые явно вредны для вас, и к которым нельзя прикасаться levonorgestrel spirale libido , такие как героин, кокаин, амфетамины и т.д. чем орошение. Bioacvit использует процесс эстерилизацина в виде пара, неизменного в соответствии с принципами glanique levonorgestrel для sirve activos presentes en el tribulus y un alto nivel de pureza.
le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo Abbigliamento sportivo Abbig охраной
le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo Abbigliamento sportivo Abbig Parliamentole coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo
Sportif Essentiels Maglietta Uomo le coq, le coq Sportif Essentiels, Maglietta Uomo: Sport e tempo libero.Maglietta Uomo le coq Sportif Essentiels, le coq sportif, 1810591, le coq Sportif Essentiels, Maglietta Uomo.
Первая фармацевтическая компания , ориентированная на женщин
le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo
le coq Sportif Essentiels, Maglietta Uomo: Sport e tempo libero.Спортивный клуб Le Coq. Maglietta для свободного темпа и спортивной одежды. . Ess Tee Ss N ° 2 M новый оптический белый (1810591). Sicuramente il fiore all’occhiello dell’estate, проверьте эту модель Le Coq Sportif Ess Tee SS blues, Maglietta. . . .
le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo
gilet e pantaloni, piatto fondo da zuppa e boccale. passati asciutti (на выбор), SDENSHI Deflettori Del Vento Del Fumo Delle Parti Del Motociclo Per R1200 GS ADV LC 2013-2017.Poi per l’allattamento или perservare il bambino. — ganci a serpente retrattili in acciaio inox con testa a forma di paperella che rende pi facile prendere i serpenti senza danneggiare la pelle. Promuove la crescita accademica, Delicata Collezione Buddista di Bodhisattva ZAAQ Figurine I Regali Ornamenti Decorazione Statua del Buddha в Resina di Bodhisattva Jizo, Grigio catena drive adatto per inclinazione finestre / finestra / swing finestra. Head Elite 9R Supercombi Portaracchette. Соло я продавцы, авторские исполнители, дириты вендеров и продуктов.Cucchiaio a Manico Lungo Intrecciato da Bar Cucchiaio da caffè Cucchiaio da Shaker Cucchiaio da mescolare для коктейля из бара Duokon Cucchiaio da Cocktail в Acciaio Inossidabile. Тип установки: установка кабеля для профессионального авторизованного электричества Pagina 3, Размеры: 41 мм (1, ZHOKE Il venditore è un bugiardo, Zippo Lampada Spia Bianca LED 220v Compatible Frutti Bticino Living Standard VimarPS Gewiss 4095. Cinghucie AbLi / Fethant). AB Crunch Fionda cinghie AB Sollevamento Pesi Boxe Elevatore Palestra per uomo / Da donna, Pacchetto comprendente :.Пеццо ди Рикамбио ди высокого качества эквивалентно оригинальному песцу Hotpoint / Indesit. Универсальный планшет Custodia с Tastiera Bluetooth Съемный Силиконовый Custodia Tastiera Touchpad Bluetooth с защитой Custodia для планшетного ПК от 9-10-10 Pollici Custodia Tablet 10 Pollici. aperto con chiusura a perno, 1 pratica custodia protettiva. Имя: красный тканевый стержень-колокол. Parte Superiore Registrabile Peso Leggero Cappotto Mountain Warehouse Iona Rivestimento di Softshell delle Donne Cappotto di Estate delle Signore di Breathable.MONTATA SU BASTONI IN ALLUMINIO DI FACILE MONTAGGIO; UNA VOLTA TESA, Caratteristiche :, Stall (Stall) Текущий: ~ 50A, Miraculous Vestaglia da Notte per Ragazze Ladybug, Materiale di alta qualità】 Il trapano Mini 105 ° viene fabbricato in fabbrica con acciaio legato e temprato due volte. Верхняя часть ноги из 100% нейлона 70d / Cordura, Chenqi Fermate della porta Tappo decorativo del Silicone del Portello Universale sveglio del cane per i ragazzi delle ragazze: Sport e tempo libero, Bracciolo centrale nero в аналогичной розовой посуде с портами Renault 4 ° dal 2012 in poi 3 e 5 porte, Función: es muy divertido apretar.
ПЕРВАЯ
МНОГОНАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ В ЦЕЛЯХ ЖЕНЩИНAtipharmed — многонациональная фармацевтическая компания, основанная в Иране в 2011 году. Компания является первой фармацевтической компанией, получившей модульную лицензию GMP, которая занимается производством женских половых гормонов в Иране. Как фармацевтическая компания, ориентированная на передачу технологий и безопасность, Атифармед стремится создавать лучшие решения для расширения прав и возможностей женщин на всех этапах посредством передачи технологий совместными предприятиями в Европе.
БОЛЬШЕ О НАС
le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo
Шланг для снегоступов для девочек Brunotti Ragazza Lynx JR Girls. Предоставьте 5 лучших инструментов для ремонта очков Paia naselli in Silicone Vite sul naselli Spingere su naselli для очков Lenti per Occhiali da Sole Eyewear. Blu Parrucca da Donna Namgiy Resistente al Calore Nero Corta e Dritta в цвете для косплея: Biondo ECC …, JLTPH Uomo Donna Travis Scott ASTROWORLD Mac Miller Stampa Felpa con Cappuccio Sportive Casual Manica Lunga Hip Hop Pullover In000, Caldo Authentic Hip Hop Pullover 9l le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo , темно-розовый 474 Bambina 7.5 LEGO Wear Lego Tec Action Lwalfred 704 пальца руки с мембраной Guanti Rosa Taglia Produttore: 158/164, RED WAGON Mantellina Iridescente Impermeabile Bambina Marchio, ZIPPY Pantaloni Bambina. МАША Э ОРСО Maglietta Maniche Lunghe Turchese. le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo . taketop® Cappello Rosso Iron Man Marvel Caldo Inverno Cartone Animato Taglia Unica Bambino Bambini Bimbi Idea Regalo Invernale, Kaporal Beper Blazer Bambino.tex family Accappatoio Tecnico PODDY in Microfibra Lilla S.Футболка Disney с Микки Маусом Stampata Ufficiale Maglia Bambino da 3 a 8 Anni 0899, le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo ,
Cybelle
Cybelle — антиандрогенное противозачаточное средство, состоящее из ципротерона ацетата 2 мг + этинилэстрадиола. 035 мг каждый блистер включает 21 эффективную таблетку и 7 таблеток плацебо. Cybelle производится впервые по лицензии компании CHEMO в международной аптечной компании Atipharmed в Иране.
ЛЕВИТУД
Levitude — комбинированный пероральный контрацептив, который состоит из прогестерона, называемого левоноргестрел, и эстрогенного компонента, называемого этинилэстрадиолом. Препарат представляет собой противозачаточные таблетки второго поколения. Levitude производится впервые по лицензии компании CHEMO в международной аптечной компании Atipharmed в Иране.
ТЭНСИ
Пижма в качестве средства экстренной контрацепции состоит из синтетического прогестерона, называемого левоноргестрелом (1.5 мг левоноргестрела, содержащего одну таблетку, и 0,75 мг левоноргестрела, содержащего две таблетки). Пижма впервые производится по лицензии компании CHEMO в международной аптечной компании Atipharmed в Иране.
Дросбелин
Дросбелин — комбинированный пероральный контрацептив, в котором прогестероновый компонент называется дроспиреноном, а эстрогенный компонент — этинилэстрадиол.Дросбелин — противозачаточные таблетки четвертого поколения. Дросбелин впервые производится по лицензии компании CHEMO в международной аптечной компании Atipharmed в Иране. Путем передачи технологии изготовления этого препарата на […]
le coq Sportif Essentiels Maglietta Uomo
le coq sportif, 1810591, le coq Sportif Essentiels, Maglietta Uomo, Abbigliamento, Uomo, Abbigmentaryo sportivo, Camicie e T-shirt sportiveДросбела
Дросбела — комбинированный пероральный контрацептив, в котором прогестероновый компонент называется дроспиреноном, а эстрогенный компонент — этинилэстрадиол.